Menu

Przygotowanie żywieniowe i prehabilitacja do zabiegów cytoredukcyjnych z HIPEC w leczeniu nowotworów otrzewnej

Leczenie chirurgiczne chorych z przerzutami do otrzewnej (chirurgia cytoredukcyjna - CRS) wymaga wykonania rozległych, czasochłonnych zabiegów operacyjnych w połączeniu z chemioterapią perfuzyjną w podwyższonej temperaturze (HIPEC). Wyniki leczenia pozwalają u chorych z ograniczoną chorobą w zakresie rozsiewu tylko do otrzewnej i nie przekraczających 20 pkt w klasyfikacji PCI (PCI - Peritoneal Cancer Index) na uzyskanie nawet 50% 5-letnich przeżyć w niektórych nowotworach otrzewnej, takich jak np. rak jelita grubego czy rak jajnika.

Zabiegi cytoredukcyjne należą do grupy dużych zabiegów operacyjnych, porównywanych z resekcją częściową wątroby, wycięcia głowy trzustki z dwunastnicą czy resekcji przełyku. Wymagają także odpowiedniej selekcji chorych do zabiegu, co umożliwia ich wykonanie z jak najniższym odsetkiem powikłań okołooperacyjnych.

Poza wieloma aspektami medycznymi w zakresie zaawansowania choroby nowotworowej, do jednych z najważniejszych czynników, które są brane pod uwagę przy kwalifikacji chorych do zabiegów CRS/HIPEC należy stan odżywienia.

Pacjenci kwalifikowani do chirurgicznego leczenia nowotworów otrzewnej stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pod względem typu nowotworu, stopnia zaawansowania choroby, chorób współistniejących , dotychczasowego leczenia choroby nowotworowej, ale także stopnia odżywienia. Często wykazują cechy niedożywienia białkowo-kalorycznego, co jest mierzalne i podlega ocenie lekarskiej (np. skala SGA, BMI – body mass index, Indeks Masy Ciała).

W klinicznej ocenie stopnia odżywienia bierze się po uwagę między innymi:
- utrata wagi w ostatnich 3-6 miesiącach w stosunku do wagi wcześniejszej
- poziom parametrów krwi związanych z odżywieniem, takich jak białko całkowite, albumina, limfocyty, stosunek neutrocytów do limfocytów (wskaźnik NLR)

Ważna jest także ocena, czy wdrożone leczenie nie spowoduje trudności w przyjmowaniu pokarmów w okresie dłuższym niż 7 dni. W takiej sytuacji należy bezwzględnie rozważyć suplementację żywieniową, zawsze najlepiej drogą przez jelitową.

Odpowiednie przygotowanie chorego do dużego zabiegu operacyjnego, o nieznanym do końca zakresie resekcji w obrębie jamy brzusznej, powinien obejmować suplementację żywieniową także u pacjentów, u których nie ma klasycznych klinicznych cech niedożywienia. W badaniu randomizowanym wykazano, że zastosowanie suplementacji białkowo-kalorycznej w okresie 2 tygodni przed zabiegiem operacyjnym pozwala na zmniejszenie ilości i ciężkości powikłań pooperacyjnych [1]. W badaniu tym ocenie poddano m.in. takie parametry stanu odżywienia jak poziom białka całkowitego i albumin. Wykazano, że 2-tygodniowa suplementacja polegająca na dodatkowej - do normalnej diety - podaży dwóch preparatów białkowo-kalorycznych pozwala na zahamowanie postępującego stanu niedożywienia i zmienia stan metaboliczny z katabolizmu na anabolizm.

Według autorów z dwóch ośrodków niemieckich parametrem, na który należy zwracać szczególną uwagę przed zabiegiem jest poziom albuminy. Powszechnie wiadomo, że obniżony poziom albuminy związany jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań pooperacyjnych i należy przeciwdziałać temu w okresie przed wykonaniem operacji [2]. Nawet 1/3 pacjentów kwalifikowanych do zabiegów operacyjnych w obrębie jamy brzusznej wykazuje cechy niedożywienia i stan ten jest przyczyną częstszych i poważniejszych powikłań pooperacyjnych [3]. Te z kolei mają bezpośredni wpływ na pogorszenie ogólnych wyników leczenia choroby nowotworowej [4].

W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że to, jak pacjent jest odżywiony i przygotowany do zabiegu warunkuje przebieg okresu pooperacyjnego oraz wpływa na wyniki leczenia, zarówno w leczeniu nowotworów otrzewnej jak i chirurgii narządów jamy brzusznej [3, 5, 6].

W ocenie stopnia niedożywienia i jego wpływu na powikłania pooperacyjne stosuje się skalę PONS (PreOperative Nutritional Score) (7), opartą o ocenę poziomu albuminy. Dodatni wyniki PONS świadczy o ryzyku wystąpienia powikłań, i dotyczy chorych z BMI < 18,5 lub < 20 jeśli są w wieku starszym niż 65 lat, utraty wagi > 10% w okresie ostatnich 6 miesięcy lub przyjmują mniej niż 50% pokarmów w porównaniu do normalnej, wcześniejszej diety. Dodatkową wartością wskazującą na ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych jest obniżony poniżej 3,0 poziom albuminy [8]. Pacjenci ci wymagają wsparcia (suplementacji) żywieniowego w oparciu o doustne preparaty żywieniowe lub zastosowania dożylnego leczenia żywieniowego w przypadku chorych o bardzo dużym ryzyku powikłań pooperacyjnych, szczególnie gdy nie jest możliwe zastosowanie suplementacji doustnej na poziomie wystarczającym do uzyskania poprawy w zakresie wzrostu parametrów żywieniowych (waga ciała, poziom białka całkowitego, poziom albuminy) [2].

Omawiając zagadnienia przygotowania żywieniowego do zabiegów należy pamiętać, że zakres zabiegów cytoredukcyjnych może spowodować utrudnienia w przyjmowaniu lub przyswajaniu pokarmów, np. z powodu rozległego wycięcia jelita cienkiego. Z tego powodu tym bardziej należy dbać o jak najlepsze odżywienie w okresie przedoperacyjnym, zwłaszcza, że stany wymagające przedłużonego leczenia pooperacyjnego, w tym leczenia żywieniowego, mogą doprowadzić do wydłużenia okresu od zabiegu operacyjnego do rozpoczęcia chemioterapii, a nawet spowodować, że nie będzie ona mogła być zastosowana, co znowu ma wpływ negatywny na wyniki leczenia [9, 10].


Opracowanie:
dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.


Piśmiennictwo:

  1. Kabata P., Jastrzebski T., Kakol M., Krol K., Bobowicz M., Kosowska A., Jaskiewicz J.: Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition--prospective randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2015 Feb;23(2):365-70;
  2. Raspe C., Flother L., Schneider R., Bucher M., Piso P.: Best practice for perioperative management of patients with cytoreductive surgery and HIPEC. Eur J Surg Oncol 2017;43:1013-1027;
  3. Reece L., Dragicevich H., Lewis C., Rothwell C., Fisher O., Carey S., Alzahrani N., Liauw W., Morris D.: Preoperative nutrition status and postoperative outcomes in patients undergoing cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg Oncol 2019;26:2622-2630;
  4. Schneider M., Eshmumimov D., Lehmann K.: Major postoperative complications are a risk factor for impaired survival after CRS/HIPEC. Ann Surg Oncol 2017;24:2224-2232;
  5. Trepanier M., Minella E., Paradis T., Awasthi R., Kaneva P., Schwartzman K., Carli F., Fried G., Feldman L., Lee L.: Improved disease-free survival after prehabilitation for colorectal cancer surgery. Ann Surg 2019;270:493-500;
  6. Bacalbasa N., Balescu I., Dimitriu M., Iliescu L., Diaconu C., Dima S., Vilcu M., Brezean I.: The influence of the preoperative status on the risk of postoperative complications after cytoreductive surgery for advanced-stage ovarian cancer. In vivo 2020;34:839-844;
  7. Wischemyer P., Carli F., Evans D., Guilbert S., Kozar R., Pryor A.: American society for enhanced recovery and perioperative quality initiative joint consensus statement on nutrition screening and therapy withina surgical enhanced recovery pthway. Anesth Analg 2018;126:1883-1895;
  8. Cortes-Guiral D., Mohamed F., Glehen O., Passot G.: Prehabilitation of patients undergoing cytoreductive surgery (VRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for peritoneal malignancy. Eur J Surg Oncol 2020 (Jan);
  9. Halkia E., Papantziala A., Vassiliadou D., Tsochrinis A., Efstathiou E., Giassas S., Spiliotis J.: Short bowel syndrome after cytoreductive surgery and HIPEC: nutritional considerations. JBOUN 2014;19:549-553;
  10. Lee S., Yeom S., Kim C., Kim K.: Nutritional risk screening is associated with omission of adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. Am J Surg 2020 (Feb).

HIPEC - baza danych

Dostęp tylko dla upoważnionych użytkowników, wymaga zalogowania » przejdź do bazy

Ośrodki wykonujące zabiegi cytoredukcyjne HIPEC:

Ośrodek Leczenia Nowotworów Otrzewnej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Kod ośrodka GDA
80-214 Gdańsk
ul. Smoluchowskiego 17
prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Jastrzębski
tel. 58 349-32-12
58 349-31-90 (sekret.)

Klinika Chirurgii Onkologicznej I
Dolnąśląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

Kod ośrodka WRO
53-413 Wrocław
pl. Hirszfelda 12
prof. dr hab. med. Marek Bębenek
tel. 71 36-89-301

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Kod ośrodka KRA
31-501 Kraków
ul. M.Kopernika 36
prof. dr hab. med. Piotr Richter
tel. 12 424-80-42

Klinika Chirurgii Onkologicznej
Centrum Onkologii – Bydgoszcz

Kod ośrodka BYD
85-796 Bydgoszcz
ul. Romanowskiej 2
prof. dr hab. med. Wojciech Zegarski
tel. 52 374-34-13
52 374-34-12

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii
im. Marii Skłodowskiej - Curie

Kod ośrodka WAW
02-781 Warszawa
ul. Roentgena 5
dr med. Tomasz Olesiński
tel. 22 546-24-92

Klinika Ginekologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii
im. Marii Skłodowskiej - Curie

Kod ośrodka WAB
02-781 Warszawa
ul. Roentgena 5
prof dr hab med. Mariusz Bidziński
tel 22 546 22 95, 501 699 799

Szpital Specjalistyczny Brzeziny
Kod ośrodka BRZ
ul. Marii Curie – Skłodowskiej 6
95-060 Brzeziny
dr hab. med. Tomasz Jastrzębski
tel. 502 337 792

Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Kod ośrodka LUB
20-081 Lublin
ul. Staszica 11
prof. dr hab. med. Wojciech Polkowski
tel. 81 534-43-13
81 534-43-13 (sekret.)

Klinika Chirurgii Onkologicznej
Wojewódzkie Wielospecjalistyczne
Centrum Onkologii i Traumatologii
im. M.Kopernika w Łodzi

Kod ośrodka LOD
93-509 Łódź
ul. Paderewskiego 4
prof. dr hab. med. Arkadiusz Jeziorski
tel. 42 689-54-41

Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży
COPERNICUS Podmiot Leczniczy

Kod ośrodka GDZ
80-803 Gdańsk
ul. Nowe Ogrody 1-6
prof. dr hab med Piotr Czauderna
tel.: 58 764 01 90 (Sekretariat)